Ваше Имя:   

*Пол: -- муж жен    *Возраст (лет): -- до 13 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 за 60    *Ваше образование: -- начальное среднее среднее/специальное неполное высшее высшее 2 высших и более ученая степень

1. Регулярно ли вы проходите медицинские обследования?		НЕТ
		ДА
2. Покупаете и читаете книги по медицине?		НЕТ
		ДА
3. Вам нравится смотреть по телевизору передачи о здоровье?		НЕТ
		ДА
4. Регулярно покупаете и употребляете витамины?		НЕТ
		ДА
5. Стараетесь не есть того, что плохо сказывается на вашем здоровье?		НЕТ
		ДА
6. Используете ли травы и другие средства народной медицины?		НЕТ
		ДА
7. Часто говорите о своем здоровье или болезнях?		НЕТ
		ДА
8. Если у вас болит голова, беспокоитесь, что это может быть опухолью мозга?		НЕТ
		ДА
9. Кажется вам, что вы страдаете странными недугами?		НЕТ
		ДА
10. Имеете привычку ложиться в постель, если вы расстроены или обеспокоены?		НЕТ
		ДА
11. Начинает ли у вас что-нибудь болеть (например, голова), когда вы много и напряженно работаете?		НЕТ
		ДА
12. Обвиняли вас когда-нибудь в симуляции болезни?		НЕТ
		ДА
13. Пропуская важные, но неприятные встречи, вы оправдываетесь тем, что плохо себя чувствуете?		НЕТ
		ДА
14. Приходилось ли вам притворяться, что у вас что-то болит, чтобы не ходить в школу, когда были ребенком?		НЕТ
		ДА
15. Ваша мама сильно волновалась, когда вы болели в детстве?		НЕТ
		ДА
16. Вы сразу ложитесь в постель, когда простужаетесь?		НЕТ
		ДА
17. Боитесь пи заразиться инфекционными заболеваниями?		НЕТ
		ДА
18. Часто ли посещаете врача?		НЕТ
		ДА
19. Много лекарств держите дома?		НЕТ
		ДА
20. Есть ли в вашей семье наследственные болезни?		НЕТ
		ДА
21. Сильно ли беспокоитесь о своем здоровье?		НЕТ
		ДА
22. Вы ежедневно проверяете свой вес?		НЕТ
		ДА
23. Часто ли у вас кружится голова?		НЕТ
		ДА
24. У вас бывает ускоренное сердцебиение?		НЕТ
		ДА
25. Регулярно рассматриваете свой язык?		НЕТ
		ДА